předchozí kapitola   následující kapitola

PORUCHY VEDENÍ VZRUCHU

Základní rozdělení poruch vedení vzruchu ukazuje tabulka:

A. Sinoatriální blokáda - 1. - 3. stupně

B. Atrioventrikulární blokáda - 1. - 3. stupně

C. Raménkové blokády - 1. Blok levého raménka
                                                2. Blok pravého raménka
                                                3. Levý přední hemiblok
                                                4. Levý zadní hemiblok
                                                5. Bifascikulární blokády
                                                6. Trifascikulární blokáda

D. Syndrom preexcitace

 

A. SINOATRIÁLNÍ BLOKÁDA (SA blok)

Je to dysrytmie, při níž vedení impulsu z SA uzlu na síně je zpomaleno nebo blokováno. Podobně
jako AV blokáda má i SA blok 3 stupně. Pamatujte si, že na EKG je možné diagnostikovat jen SA
blokádu 2. stupně.

Výskyt: organická onemocnění srdce, předávkování digitálisem, chinidinem.

1. stupeň

Jde o prodloužené vedení (zpomalené vedení) ze sinusového uzlu (SA uzlu) na svalovinu síní.
Jelikož na EKG lze zachytit jen aktivitu předsíní v podobě P vln (depolarizace síní) a nikoliv aktivitu
sinusového uzlu, nelze tento I. stupeň SA bloku na běžném EKG registrovat.

2. stupeň (neúplný, částečný blok) má 2 typy

a) Typ I - Wenckebachovy periody - je charakterizován postupným zkracováním intervalu mezi 
     vlnami P až dojde k výpadu (spolu s komorovým komplexem QRS). Tato přestávka činí méně 
     než dvojnásobek předešlého intervalu P-P a interval P-P po pauze je kratší než tento předešlý 
     interval (obr. 53).

     U tohoto typu se vedení impulsů mezi sinusovým uzlem a předsíní postupně při každém 

     srdečním stahu prodlužuje, až se vzruch z SA uzlu na svalovinu síní (a tím i komor) nepřevede.

b) Typ II - vyznačuje se výpadem P vlny (i s komorovým komplexem), aniž by mu předcházelo 
      postupné zkracování intervalu P-P. Pauza činí dvojnásobek, popř. i vícenásobek normálního 
      intervalu P-P Blok je pravidelný (např. 3 : 2‚ apod.) nebo nepravidelný.

     Blok 2 : 1 se manifestuje jako sinusová bradykardie. Nepravidelný SA blok se podobá sinusové 
     arytmii.

Poznámka:
Pokud na EKG nalezneme P vlnu, která není následována QRS komplexem, pak se nejedná o SA
blok, ale o AV blok!!!

3. stupeň (úplný blok)

Žádný impuls se nepřevede ze sinusového uzlu na předsíně. P vlny zcela chybějí. Nelze
diagnostikovat podle EKG. Náhradní rytmus při úplném SA bloku je zajišťován obvykle z AV
junkční tkáně (AV junkční rytmus).

 

Obr. 53 Normální EKG křivka a záznam SA bloku II. stupně obou typů.
Nejspodnější záznam ukazuje SA blok 2 : 1 (sinusová bradykardie).

Základní rozdíl mezi SA blokem II. stupně a AV blokem II. stupně na EKG je:
SA blok II. stupně - pří vypadnutí stahu chybí na EKG P i QRS
AV blok II. stupně - v tomto případě chybí jen QRS; vlna P je přítomna

B. ATRIOVENTRIKULÁRNÍ BLOKÁDA (AV BLOK)

Oblast atrioventrikulárního spojení je nejzranitelnější z celého převodního systému. Oblast AV
spojení je představována AV uzlem, Hisovým svazkem a počátkem obou Tawarových ramének.

AV blokáda vyjadřuje poruchy převodu vzruchu ze sinusového uzlu do atrioventrikulární
převodové soustavy a do vodivé soustavy komor. Je tedy porušen převod vzruchu ze síní na
komory.

Jsou 3 stupně AV blokád, které mohou v sebe různě přecházet.

1. Stupeň: PO interval > 0,20

Je prodlouženo vedeni vzruchu ze síní na komory, což se projevuje na EKG prodloužením PQ
intervalu nad 0,20 s, přičemž délka PQ intervalu je konstantní (obr. 54).

2. stupeň (neúplný, částečný blok) - opět jsou 2 typy

Mobitz I (Wenckebachovy periody)

je charakterizován postupným prodlužováním PQ intervalu, až dojde k vypadnutí QRS komplexu
(vzruch se na komory nepřevede), tzn. po progresivním prodlužování PQ intervalu není nakonec
P vlna sledována QRS komplexem. Celý proces se pravidelně opakuje.

Obecně lze mluvit o blokádě n:(n-1) [n = počet P vln, n-1 = počet komorových komplexů].

Výskyt: tento typ je typický pro digitálisovou intoxikaci a je možnou komplikací akutního IM
diafragmatické lokalizace. Místo poruchy je většinou v AV uzlu, a proto se někdy hovoří 
o "supranodální blokádě".

Mobitz II

vyznačuje se konstantním intervalem PQ s náhlým nepřevedením vzruchu na komory (chybí
QRS komplex při zachovalé vlně P), buď pravidelným nebo nepravidelným. Může vznikat blok
n:1 (např. 3:1, kdy se převádí na komory každý třetí podnět ze síně), popř. může po několika
normálních převodech vzruchů na komory (P-QRS) dojít k bloku a vypadnutí QRS komplexu.

Výskyt: většinou je porucha lokalizována distálně od Hisova svazku (tzv. "infranodální blokáda")
na rozdíl od Mobitz I je daleko závažnější, protože může snadno přecházet do AV blokády
III. stupně. Častou příčinou jeho vzniku je akutní infarkt přední stěny.

3. stupeň (úplný AV blok)

Vedení na komory je úplně přerušeno, na komory se nepřevede žádný impuls ze síní a síně
i komory tepou vlastním, na sobě nezávislým rytmem.

Na EKG je nález pravidelně se opakujících vln P (vzdálenost PP je konstantní), které nejeví žádnou
souvislost s QRS komplexem (vzdálenost RR je konstantní, ale PQ interval se stále mění,

i když zde v podstatě PQ interval neexistuje). Frekvence síní (P vlny) je většinou 70-80/min.,
frekvence komor (QRS komplexy) je kolem 30-40/min. Je nutné si pamatovat, že P vlna může být
skryta v QRS komplexu nebo splyne s vlnou T, může se tedy zdát na první pohled nepravidelnost 
P vln. QRS komplex je buď normální (vodivý systém je přerušen nad bifurkací Hisova svazku)
nebo je aberantní (překážka je pod Hisovým svazkem) - viz obr. 54.

U tohoto typu jsou síně aktivovány SA uzlem. Komory se aktivují ze sekundárního centra (AV
junkční oblast)-vždy za překážkou anebo méně často je pacemakerem terciární centrum
(idioventrikulární rytmus), které se nachází v Hisově svazku nebo Tawarově raménku, popř.
v komorovém myokardu. Čím je centrum aktivace distálněji, tím je jeho frekvence pomalejší.

Výskyt: ICHS (akutní IM), myokarditidy, kardiomyopatie, farmakologické a toxické vlivy
(digitálisová intoxikace).

 

Obr. 54 Několik EKG záznamů AV bloků I., II. a III. stupně

C. RAMÉNKOVÉ BLOKÁDY

Raménkové blokády se z poruch vedení vzruchu vyskytují na EKG nejčastěji. Postup vzruchu
z Hisova svazku distálně na komory - viz "Srdeční převodní soustava". Přehled raménkových
blokád ukazuje tabulka, schématické znázornění jednotlivých bloků a hemibloků je na obr. 55.
Na dalším obr. 56 je přehled charakteristických EKG změn u poruch intraventrikulárního vedení
vzruchu.

1. Blok levého raménka (BLRT)
2. Blok pravého raménka (BPRT)
3. Levý přední hemiblok (LAH)
4. Levý zadní hemiblok (LPH)
5. Bifascikulární bloky
    -BPRT + LAN
    -BPRT + LPH
6. Trifascikulární blokáda

 

Obr. 55 Schematické znázornění blokády levého raménka, pravého raménka a hemibloků

 

Obr 56 Charakteristické změny na EKG při blocích Tawarova raménka, hemiblocích a u bifascikulárních blokád (přehled)

Při blokádě jednoho z ramének dochází k pozdější aktivaci příslušné komory (tzn. u BPRT je
pozdější aktivace pravé komory). Tato pozdější aktivace jedné z komor vede k charakteristickým
tvarovým změnám na QRS komplexu, které se vyskytují jak u bloku levého, tak pravého raménka.

Typickými změnami u obou bloků je nález:
rozšíření QRS komplexu se zálomy (RR') a negativní T vlnou

Změny je třeba hledat:
u BLRT V5-6, I, aVL, u BPRT V1-2

1. Blokáda levého raménka Tawarova (BLRT) (synonymum: LBBB - left bundle branch block)

Při BLRT (LBBB) je abnormálně aktivované septum, tzn. zprava doleva (norm. zleva doprava),
a proto chybí ve V1 r a ve V6 q. Celá levá komora je aktivována zprava pravým Tawarovým
raménkem.

Podle šířky QRS komplexu dělíme BLRT na
      -kompletní - QRS komplex rozšířen nad 0,12s
      -inkompletní - QRS komplex je do 0,11s

 

Obr. 57 známky BLRT (LBBB) na EKG

Typické svody I, aVL, V5,6, typické změny EKG -rozšířený QRS komplex se zálomy
                                                                                  -descendentní deprese ST s negativní vlnou T
                                                                                  -ve V1 chybí r, ve V6 není q

Ve svodech z pravého prekordia (V1, často i V2, popř. V3 je často výrazný kmit QS s elevací ST
a pozitivní vlnou T - je proto nutné odlišit stav po IM přední stěny s aneurysmatem (pro BLRT
svědčí typický EKG nález ze svodů z levého prekordia).

Výskyt: nejčastěji při ICHS (infarkt myokardu); kongenitální BLRT je extrémně vzácný. Další
příčinou je aortální stenóza nebo záškrt.

Upozornění: kompletní BLRT brání diagnóze infarktu myokardu, a proto u bolestí na hrudi s EKG
nálezem BLRT nejasného stáří nutno vždy uvažovat o možnosti čerstvého akutního IM!

Při bolestech na hrudi s nálezem starého BLRT nelze čerstvý infarkt také vyloučit, svědčí-li klinický
obraz pro koronární původ bolesti, pak vždy hospitalizujeme. Laboratoř rozhodne, zda stav
hodnotíme jako akutní IM nebo jako nestabilní AP.

2. Blokáda pravého raménka Tawarova (BPRT)(Synonymum: RBBB - right bundle branch block)

Podobně jako BLRT i blok pravého Tawarova raménka se dělí podle šířky QRS komplexu na
        -kompletní - QRS komplex je rozšířen nad 0,12
        -inkompletní - QRS komplex je do 0,11

 

Obr. 58 známky BPRT (RBBB)) na EKG

Typické svody V1-2, typické změny na EKG-zdvojení kmitu R, většinou tvar rSR´
                                                                         -descendentní deprese ST s negativní vlnou T

U kompletního BPRT je druhý kmit R (přesněji R´) vyšší než první. Vlna T je podobně jako
u BLRT diskordantní s hlavní výchylkou QRS.

Ve svodech nad levou komorou (V4-6) a ve svodech I a aVL nacházíme hluboké široké kmity S
s pozitivními vlnami T.

Výskyt: BPRT provází ICHS, chronické cor pulmonale, akutní cor pulmonale (embolie plicnice)
nebo defekt septa síní.

Inkompletní BPRT se může vyskytovat vcelku normálně u zdravých lidí nebo sportovců (cyklisté,
veslaři- u nich je vyvolán objemovou zátěží pravé srdeční komory při vytrvalostním sportu).

Poznámka: při BPRT je nálezem při poslechu srdce rozštěp 2. ozvy nad a. pulmonalis, který je
po celý respirační cyklus a v inspiriu se zvětšuje (na rozdíl od fyziologického rozštěpu 2. ozvy
nad a. pulmonalis, který v exspiriu vymizí).

3. Levý přední hemiblok (Synonymum: LAH - left anterior hemiblock)

Jde o blokádu přední větve levého raménka, a proto aktivace anterolaterální oblasti levé komory,
septa a předního papilárního svaluje je opožděna. Vzruch se do těchto oblastí šiří cestou zadní
větve LTR. Výsledkem je horizontální sklon elektrické osy srdeční.

Typické změny na EKG
-horizontální sklon el. osy srdeční - sklon doleva (srdeční osa pod -45()
-S do V6
-R<S ve svodu II
-svod I - vysoké R
-svod III a aVF - hluboké S

 

Obr. 59 známky LAH na EKG

4. Levý zadní hemiblok (Synonymum: LPH - left posterior hemiblock)

Je vzácnější než LAH, jde o blokádu zadní větve levého raménka. Podráždění proto nejprve
směřuje doleva nahoru (přední větví LTR) a pak se obrátí směrem dolů - důsledkem je sklon
doprava.

 

Obr. 60 známky LPH na EKG

Typické změny na EKG:
-sklon el. osy doprava (srdeční osa nad +120°)
-svod 1-S
-svod II a lll-R
-svod aVL - rS
-svod aVF - qR

Při nálezu sklonu elektrické osy doprava bez dalších klinických projevů přetížení pravého srdce
(nejde-li o astenika) nutno předpokládat poškození zadní větve levého raménka.

Zadní větev levého raménka je silnější než přední větev a má dvojí cévní zásobení. Proto vznik LPH
je výrazem rozsáhlých ischemických změn a má špatnou prognózu, zejména je-li provázen
současně BPRT (bifascikulární blokádou), neboť je často předzvěsti vzniku AV blokády III. stupně.

Základní zjednodušená tabulka k rozlišení levého předního a levého zadního hemibloku.

 

 I

II 

III 

aVL 

aVF 

 sklon elektrické osy

 LAH

 +

 horizontální

 LPH

 -

 vertikální

+směr hlavní výchylky QRS komplexu směřuje nad izoelektrickou linii
- směr hlavní výchylky QRS komplexu směřuje pod izoelektrickou linii

5. Bifascikulární blokády

Bifascikulární blokády jsou charakterizovány současnou blokádou pravého Tawarova raménka
s levým předním nebo levým zadním hemiblokem.

a) RBBB + LAH: na EKG je nález typický pro RBBB se sklonem doleva
b) RBBR + LPH: na EKG je nález typický pro RBBB se sklonem doprava

EKG nález je na obr. 56 - přehled všech typů raménkových blokád

6. Trifascikulární blokáda

U trifascikulární blokády je přerušeno vedení vzruchu současně na pravé raménko i obě větve
levého raménka. Na EKG se manifestuje trifascikulární blokáda jako AV blokáda III. stupně
se širokými QRS komplexy.

D. SYNDROM KOMOROVÉ PREEXCITACE

je charakterizován tím, že vzruch se ze síní na komory nešíří určenými dráhami (tedy přirozenou
cestou), ale pomocí abnormálních svalových můstků, které urychlují převod vzruchu ze síní
na komory. Možné akcesorní dráhy jsou na obr. 61.

 

Obr. 61

Kentův svazek (K) - vpravo nebo vlevo uložený atrioventrikulární svalový můstek mezi síní
                                       a komorou
Jamesova vlákna (J) - obchází AV uzel a spojují se s Hisovým svazkem
Mahaimova vlákna (M) - spojují Hisův svazek přímo myokardem komor a obchází Tawarova
                                             raménka

Přechod vzruchu přes akcesorní svazky vede k předčasné excitaci komory. Může být urychlen
převod vzruchu z SA uzlu na AV uzel (zkrácení intervalu PQ) nebo převod vzruchu z AV uzlu
na komory (vlna delta,  rozšíření QRS komplexu). Obr. 62 ukazuje, jak urychlují jednotlivé typy
abnormálních svalových můstků vedení vzruchu.

 

Obr. 62 Hlavní změny jednotlivých akcesorních drah

Na EKG je preexcitace charakterizována:
1. Zkrácením PQ pod 0,12 s
2. Vlnou delta
3. Rozšířením QRS komplexu nad 0,12 s, popř. je QRS norm.

Vlna delta (D) představuje počáteční postupný vzestup (nebo pokles) QRS komplexu

 

Obr. 63 Schéma preexcitace

Podle toho, zda jsou přítomny všechny nebo jen některé EKG známky preexcitace,
se rozděluje:

a) Syndrom WPW (Wolff-Parkinson-White)

Má všechny 3 známky preexcitace, tedy:
PQ pod 0,12
vlna delta
QRS nad 0,12 s nebo norm.

Dříve se WPW syndrom dále dělil na:

Typ A (sternálně pozitivní typ) - kdy se vzruch převede nejprve na levou komoru. Na EKG
je delta vlna ve svodu V1 pozitivní a QRS komplex se podobá bloku pravého raménka
Tawarova.

Typ B (sternálně negativní typ) - nejprve se vzruch převádí na pravou komoru. Delta vlna je
ve svodu V1 negativní a QRS komplex se podobá bloku levého raménka Tawarova.

 

Obr. 64 WPW syndrom - typ A

 

Ve svodech s vysokým R je změněna repolarizační část křivky. Je přítomna nahoru konvexní
deprese ST, která přechází často do negativního T.

Ve svodech II, III, aVF může být patol. Q, které v tomto případě neznamená stav po IM, i když
proběhlý infarkt nelze vyloučit.

EKG obraz VPW syndromu může připomínat (diferenciální diagnóza):
1. hypertrofii komor - pro vysokou voltáž QRS komplexu
2. Blok levého nebo pravého raménka Tawarova
3. Infarkt myokardu - často abnormální kmit Q nebo QS ve svodu II, III. aVF a je tedy možná záměna 
    IM diafragmatické lokalizace. Abnormální kmit Q je v tomto případě v rámci WPW syndromu.

Pokud se na možnost WPW syndromu myslí a správně je rozpoznána delta vlna a zkráceni PQ
intervalu pod 0,12, neměly by diferenciálně diagnostické otázky přicházet v úvahu.

Poznámka: tzv. concertina effect (harmonikový efekt) - zjednodušeně jde o nekonstantní 
WPW syndrom, kdy se střídá EKG záznam normálního tvaru křivky s typickými EKG známkami
WPW syndromu.

2. Syndrom CLC (Clerc-Levy-Christesco) - syndrom krátkého PQ

Ze známek preexcitace je přítomno jen zkrácení PQ pod 0,12
Není vlna delta a není rozšířený QRS komplex nad 0,12 s.
Někdy se označuje tento syndrom jako LGL syndrom (Lown-Ganong-Levine).

Poznámka: u obou syndromů (WPW i CLC) je častý sklon k paroxysmální supraventrikulární
tachykardii, někdy i k tachykardii komorové.

Etiologie: oba syndromy jsou nejčastěji vrozené. Ze získaných příčin se uvádí hypertyreóza,
endokarditida, myokarditida.

předchozí kapitola   následující kapitola

Counter.cz