předchozí kapitola   následující kapitola

ARYTMIE

Jako arytmie se označují všechny poruchy tvorby vzruchu, tzn. rytmy s atypickým místem vzniku
vzruchu, nefyziologické frekvence apod., a dále veškeré poruchy vedení vzruchu.

Srdeční arytmie sama o sobě ještě neznamená nepravidelnou srdeční akci. Naopak celá řada
arytmií má akci pravidelnou (např. sinusová tachy- či bradykardie, AV blok I. a II. stupně,
často
flutter síní).

Elektrokardiogram je téměř suverénní metodou v diagnostice arytmií. Nález arytmie na EKG je
poměrně častý.

Poruch srdečního rytmu je celá řada, a proto také jejich celková odezva na organismu je různá.
Arytmie mohou být subjektivně zcela němé nebo se projevuji palpitacemi (často fibrilace síní nebo
různé tachyarytmie), dušností či stenokardiemi (zejména u tachyarytmií, u nichž trpí myokard
hypoxií z hypoperfúze, neboť se zkracuje diastola,ve které se plní koronární tepny).

U některých osob se arytmie mohou projevovat nedostatečnou perfúzí CNS s pocity na omdlení,
přechodnou poruchou zraku, závratěmi, popř. i kardiálními synkopami.

Klinicky závažné a životu nebezpečné arytmie (např. komorová tachykardie, komorová fibrilace,
komorový flutter, AV blok III. stupně) vedou k těžké poruše hemodynamického stavu. Objektivně je
tento stav doprovázen kardiální synkopou až kardiogenním šokem s bezvědomím, nehmatným
pulsem a neměřitelným tlakem. Tyto stavy vyžadují urgentní léčbu, neboť jinak vedou k smrti.

I když některé poruchy srdečního rytmu se mohou objevit na jinak zcela zdravém srdci
(extrasystoly, syndrom preexcitace), většinou se arytmie vyskytují jako průvodní jev celé řady
srdečních onemocnění ( ischemická choroba srdeční, myokarditis, embolie plicnice apod.),
které mohou hemodynamicky zhoršovat.

Řada arytmií může být vyvolána různými farmaky (např. digitalis, amiophyllin, skupina
alfa2-sympatikomimetik) či iontovou dysbalancí (zejména K+ a Ca++).

 

Mechanismus vzniku arytmií
je v těsném vztahu k narušeným elektrickým vlastnostem membrány srdečních buněk.

V srdci jsou 2 druhy buněk: a) automatické buňky (vlákna)
                                                     b) pracovní buňky (vlákna)

Automatické buňky jsou součástí srdeční převodní soustavy. Jejich charakteristickou známkou,
kterou se liší od pracovních buněk, je schopnost spontánní pomalé diastolické depolarizace,
a proto jsou odpovědny za tvorbu impulsů v srdci.

Vznik elektrického impulsu je výsledkem pomalé spontánní diastolické depolarizace.
Transmembránový potenciál automatického vlákna během diastoly pomalu klesá. V okamžiku, kdy
dosáhne "prahové hodnoty" (kolem -60 mV), dojde náhle k velmi rychlé depolarizaci, která se jako
vlna šíří do okolí a vzniká elektrický impuls.

Pracovní buňky nemají schopnost pomalé diastolické depolarizace, ale naopak jsou schopny
udržet na membráně v klidu stálý potenciál, který činí -90 mV a je polarizován tak, že nitro je
negativní, povrch pozitivní.

Srdeční akční potenciály trvají stovky ms a výrazně se liší tvarem i trváním podle lokalizace buňky.
Jednotlivé fáze akčního potenciálu srdeční buňky ukazuje obr. 28.

 

Obr. 28 Transmembránový akční potenciál komorové kontraktilní buňky (vlevo)
 a automatické buňky sinusového centra (vpravo).
0 - prudká depolarizace; 1 - rychlá repolarizační fáze; 2 - fáze plateau; 3 - rychlejší repolarizace
4- pomalá diast. depolarizace; PP - prahový potenciál; KP - klidový potenciál

Protože rychlost pomalé diastolické depolarizace je největší u buněk sinusového uzlu (SA uzlu),
dochází k tvorbě impulsů normálně právě zde. I nižší centra převodní srdeční soustavy mají
schopnost spontánní automacie, ale uplatní se pouze tehdy, když jejich vzruchový potenciál nebyl
vybit jiným vzruchem, zpravidla sinusovým.

Frekvence automatické tvorby impulsů klesá směrem od SA uzlu k Purkyňovým vláknům. Jelikož
je tedy nejvyšší frekvence tvorby impulsů v SA uzlu, a to 60 - 90 impulsů/min., je SA uzel
udavatelem srdečního rytmu a označuje se jako primární pacemaker (centrum). Oblast SA uzlu
a Hisova svazku nad bifurkací má spontánní frekvenci 40 - 60/min., QRS komplexy jsou štíhlé. Tato
oblast se označuje jako sekundární pacemaker (centrum). Terciárním pacemakerem je oblast
distálně od bifurkace Hisova svazku včetně Purkyňových vláken se spontánní frekvencí 
30 - 40/min. a typicky širokými QRS komplexy nad 0,11 s.

Centra s nižší spontánní frekvencí se normálně neuplatní, neboť jsou potlačená ("vybitá") centrem
vyšším (s vyšší spontánní frekvencí). Uplatní se, jakmile ustane vliv nadřazeného SA uzlu.

Všechny spontánní excitace z náhradních center, které vznikají jako odpověď na výrazné
zpomalení nebo dokonce zástavu tvorby impulsů v SA uzlu, se označují jako pasivní náhradní
rytmy.

Pokud se náhradní automatické centrum (především oblast AV junkce) vymaní z hierarchického
vlivu SA uzlu a zrychlí svůj inherentní rytmus, stane se udavatelem rytmu v celém srdci. Vznikají
aktivní náhradní rytmy, např. nodální rytmus (viz kapitola "Srdeční rytmus").

Vzruchy z heterotopních center se mohou objevit jen nahodile mezi aktivacemi z SA uzlu a vznikají
tak jednotlivé předčasně stahy (extrasystoly), přičemž udavatelem rytmu je primární pacemaker
(tedy SA uzel).

Frekvence vzruchů v SA uzlu nebo jiné oblasti spontánní automacie závisí na:
1. Velikosti klidového membránového potenciálu
2. Hodnotě prahového potenciálu
   -hyperkalcémie vede k poklesu prahového potenciálu a tím ke snížení frekvence
   -hypokalcémie vede ke zvýšení hodnot prahového potenciálu a k vzestupu srdeční frekvence
3. Rychlosti spontánní pomalé diastolické depolarizace
   -stimulace vagu, acetylcholin, hypotermie vedou ke zpomaleni rychlosti a tím k bradykardii
   -stimulace sympatiku, noradrenalin, vzestup teploty pomalou diastolickou depolarizaci urychlují

Pro srdeční činnost je stejně jako dráždivost důležitá refrakterita. Buněčné membrány jsou
bezprostředně po ukončení akčního napětí nedráždivé. Nový vzruch na nich nemůže vzniknout.
Buňky jsou v absolutní nebo relativní refrakterní fázi (obr. 29).

Obr. 29

Absolutní refrakterní fáze: v této době nelze buňky podráždit jakkoliv silným podnětem.

Relativní refrakterní fáze: buňky lze podráždit, ale jen nadprahovým podnětem. Tato fáze končí
zhruba s koncem vlny T.

Potom následuje krátké období supernormální dráždivosti, kdy buňky lze podráždit i lehce
podprahovým podnětem, a potom již zůstane dráždivost konstantní až do následující depolarizace.

Normálně se depolarizace šíří po srdci jako uniformní a spořádaná vlna, která postupně zasáhne
všechny srdeční oddíly a nakonec vyhasíná. Nikde se nevrací na místa, kde již odezněla. Každá
excitace začíná proto vždy znovu z centra automacie.

Porucha odeznívání vzruchu bývá často příčinou tachyarytmií a nazývá se fenomén reentry
(mechanismus návratných vzruchů, krouživý mechanismus - obr. 30). Vzruch někde ve tkáni
nevyhasne, ale dá vzniknout nové vlně excitace. Rozhodující je trvání refrakterity tkání. Nejsnadněji
se vzruch udrží tam, kde se může šířit po paralelních elektricky izolovaných drahách.

Obr. 30

Fenomén reentry se podle velikosti krouživého obvodu dělí na:
a) makro-reentry - krouživý okruh je delší, vyskytuje se na síních kolem ústí velkých cév,v oblasti 
     AV junkce a na raménkách či kolem ischemického ložiska.
b) mikro-reentry - impuls krouží v malém obvodu délky několika set mikronů. Vyskytuje se v oblasti
    Purkyňových vláken.

Na obr. 30 je patrné, že impuls nemůže vstoupit do zóny, která je ještě v refrakterní fázi (B). Impuls
prochází oblastí A a vrací se zpětně do oblasti B, která se již stala receptivní pro přijetí podnětu,
zatímco okolní svalovina je refrakterní. Nakonec vstupuje impuls do stejné tkáně, která byla
aktivována na počátku a která se nyní zotavila.

Poznámka: vyskytuje-li se arytmie u pacienta pouze intermitentně, je vhodné pokusit se pořídit
EKG záznam v době její přítomnosti nebo využít tzv. "Holterovy ambulantní monitorace" ,
při
které se zaznamenává EKG přenosným přístrojem po dobu 24 hodin, samozřejmě i během
normálních denních aktivit pacienta. Holterův přístroj přitom nemusí být vždy zapnut, ale pacient
si jej může zapnout sám pouze v době potíží.

předchozí kapitola   následující kapitola

Counter.cz